סקירה

טרדיב דיסקינזיה – ההפרעה שגורמת לתנועות בלתי רצוניות ובלתי נשלטות ופוגעת בחיי המטופלים

טרדיב דיסקינזיה עשויה להתפתח לאחר שימוש בתרופות אנטי־פסיכוטיות והשלכותיה הפיזיות והנפשיות עלולות להיות קשות. כיצד מטופלים ופסיכיאטרים מתמודדים איתה

מאת ד''ר מיכאל קרסנושטיין, מומחה לפסיכיאטריה, מנהל המרפאה לגרייה מגנטית (TMS) ולנזעי חשמל (ECT), וסגן מנהל מחלקת פסיכיאטריה במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב)

תרופות אנטי-פסיכוטיות עלולות לגרום לתופעות לוואי לא פשוטות, שאחת מהן היא טרדיב דיסקינזיה (TD – Tardive Dyskinesia), ובעברית: דיסקינזיה מאוחרת. מדובר בהפרעה שמתאפיינת בתנועות בלתי רצוניות ובלתי נשלטות, בין השאר של הפנים (כגון מצמוצים, הבלטת לשון ועיוותים של השפתיים והלחיים), הצוואר, הגפיים והגו. היא עשויה להתפתח עקב שימוש בתרופות אנטי־פסיכוטיות מכיוון שהן חוסמות את קולטני הדופמין במוח – מוליך עצבי שמסייע לתאי המוח לתקשר ביניהם וחיוני גם בבקרה על מוטוריקה. ההשערה היא כי הפרעות נפשיות רבות נגרמות בשל אי-ויסות הדופמין במוח. לאחר חסימה ממושכת של קולטני הדופמין, עולה משמעותית רגישותם למוליך עצבי זה ולכן הם מגיבים בעוצמה גם לכמות קטנה שלו.

טרדב דיסקינזיה פוגעת בכרבע מהמטופלים שנוטלים תרופות אנטי-פסיכוטיות – רובם מבוגרים שסובלים מסכיזופרניה אך לא רק. לא בכדי מטופלים רבים (ממגוון קבוצות באוכלוסייה) שמגיעים אלינו למחלקה הפסיכיאטרית נמצאים בסיכון לפתח טרדיב דיסקינזיה או שכבר סובלים ממנה. אצל חלקם היא התפתחה אחרי כמה חודשים מנטילת התרופות ואצל חלקם אחרי כמה שנים.  

המקרים העצובים של ג', נ' וצ'

ג', בת כ-60, גרושה פלוס שניים, סובלת מדיכאון מתמשך שהחל בצעירותה וקיבלה לא מעט תרופות אנטי־פסיכוטיות בחייה. לפני יותר מעשר שנים התפתחה אצלה TD – היא החלה לסבול מתנועות בלתי רצוניות בעיקר בפנים: בשפתיים, בלסת התחתונה ובלשון. לדבריה, ההפרעה גרמה לסביבה להתייחס אליה כאל "מוזרה" ולהירתע ממנה, פגעה בדימויה העצמי, ומקשה עליה ליצור קשרים חברתיים ולהשתלב בקהילה (בתור התחלה בהוסטל שיקומי), מה שהחמיר את הדיכאון שלה. בעבר עבדה כבמאית וכיום היא מאושפזת במחלקתנו בגלל הדיכאון. היא לא מקבלת יותר תרופות אנטי-פסיכוטיות אלא נוגדי דיכאון, ומספרת שה-TD כבר הפכה לחלק מחייה – "חלק לא טוב".

נ', רווקה בשנות ה-30 לחייה, סובלת מהפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD), דיכאון, חוסר יציבות ומחשבות אובדניות בשל פגיעה שעברה בילדותה. בשנים האחרונות החלה לסבול מ-TD בעקבות נטילה ממושכת של תרופות אנטי-פסיכוטיות, והיא גורמת לה לתנועות בלתי רצוניות בכל הגוף – בין השאר באגן וברגליים. בעבר הייתה פעילה חברתית בתחום האלימות במשפחה אך חדלה מכך (בעיקר בשל הופעת ה-TD). כיום היא מאושפזת במצב נפשי קשה ותפקודה ירוד ביותר. היא מקבלת טיפול פסיכולוגי ולמרבה הצער אנחנו נאלצים לתת לה גם תרופות אנטי-פסיכוטיות.

צ', בת כ-40, נשואה עם ילדה, פיתחה פסיכוזה קשה (שבין השאר התבטאה במחשבות שווא, הזיות ומחשבות אובדניות) על רקע משבר הקורונה. היא הפסיקה לתפקד, הפכה מסוכנת לעצמה ואושפזה. בנוסף לטיפולים האחרים, טיפלנו בה בתרופות אנטי-פסיכוטיות במינון גבוה כיוון שהפסיכוזה לא נרגעה. לאחר כמה חודשי אשפוז היא החלה לסבול מהפרעה בשם פרקינסוניזם על רקע תרופתי (DIP) – תנועות איטיות ונוקשות שכוללות רעד. הבנו שאם נמשיך לטפל בה באותו הטיפול התרופתי – קיים סיכון גבוה שתפתח גם TD. טיפלנו בה בנזעי חשמל וזה שיפר את מצבה, אבל היא עדיין מקבלת תרופות אנטי-פסיכוטיות במינון גבוה. אנו חוששים מאוד שבעתיד הקרוב המטופלת תגיע אלינו עם TD ולכן אנו עוקבים אחריה לעיתים קרובות.

מתסכול – לתקווה

תרופות אנטי-פסיכוטיות נחלקות לשני סוגים: דור ראשון (שפותח בשנות ה-50) ודור שני (שפותח בשנות ה-80). תרופות מהדור השני חוסמות את קולטני הדופמין מעט זמן יחסית. בנוסף הן חוסמות קולטנים למוליך העצבי סרוטונין, וזה שומר על רמת דופמין גבוהה יחסית באזור מוחי שמעורב בתכנון ושליטה במסלולי תנועה (סטריאטום). לכן קיימת סברה כי תרופות מהדור השני הפחיתו את הסיכון להפרעות תנועה ואת שכיחות ה-TD, אך מחקרים לא תומכים בה. יתרה מכך, כניסת הדור השני הרחיבה את ההתוויות שעבורן ניתנות התרופות האנטי-פסיכוטיות, כך שיותר מטופלים נמצאים בסיכון לפתח TD. לפני 50 שנה רופאים לא העזו לתת תרופות אנטי-פסיכוטיות להפרעות שהן לא סכיזופרניה – כגון דיכאון, PTSD והפרעת אישיות. כך TD נותרה הפרעת תנועה נפוצה הקשורה כמעט לכל התרופות האנטי-פסיכוטיות.

חשוב להבין שעד היום לא נמצא טיפול יעיל ל-TD והמטופלים סבלו ממנה במשך כל חייהם. בלימודי הפסיכיאטריה היא תוארה כ"נזק קוסמטי קל", אך עם השנים הבנו שזו הפרעה שפוגעת קשה בתפקוד היומיומי, עלולה לגרום לנפילות ולהפרעות בדיבור, בבליעה, בלעיסה באכילה ובהליכה, וגם להוביל לבעיה חברתית, חרדה ודיכאון. היא מייצרת סטיגמה כפולה – שקשורה לבעיה הנפשית והפיזית – וכך גורמת לחברה להתייחס למטופלים כאל מוזרים, לקויים, חריגים ומפחידים, ומכבידה עליהם ועל בני משפחתם מבחינה חברתית, רגשית ותפקודית.

עם זאת, פעמים רבות אין לנו ברירה אלא לרשום למטופל תרופה אנטי-פסיכוטית כדי להציל את חייו. כשאפשר – ובעיקר לאחר שאנו מתגברים על תסמינים פסיכוטיים חריפים – אנו משתדלים לרשום תרופות דור שני ומינון מופחת לזמן קצר, וכאשר אנו מזהים DIMD כגון TD או DIP – אנו שוקלים לשנות את הכיוון הטיפולי האנטי-פסיכוטי או לחילופין לתת טיפול ייעודי להפרעת התנועה, כגון Austedo (תרופה חדשה מקבוצת מעכבי ה-VMAT2) אשר על פי מחקרים מפחית את התנועות הבלתי רצוניות מסוג TD לרמה המאפשרת תפקוד ומאפשר המשך טיפול מקביל בתרופות האנטי-פסיכוטיות.

אנו מבצעים ניתוח סיכון-תועלת על בסיס קבוע. לא ניתן לוותר על טיפול אנטי-פסיכוטי כשמדובר בהפרעות נפשיות קשות שעלולות להוביל לשינויים בלתי הפיכים במוח ולמצבים מסכני חיים (כגון פסיכוזה – אובדן של קשר עם המציאות ופגיעה חמורה בשיפוט ובתובנה). כפסיכיאטר, מובן שעליי לטפל קודם כל בבעיה הפסיכיאטרית של מטופליי אחרת אני עלול להפר את יציבותם הנפשית. אך אם מופיעה ה-TD עליי לחשב מסלול מחדש. איזון נפשי הוא תהליך ארוך, ואם המטופל כבר השיג יציבות כלשהי, אני שואל את עצמי אם לשנות לו את הטיפול התרופתי ולהסתכן בהחרפת מצבו הנפשי, או להשאירו כפי שהוא. כאשר ניתן – למשל כשלמטופל יש הפרעה נפשית כגון דיכאון קל – אני בהחלט שוקל להתחיל עם טיפול פשוט יחסית כגון נוגדי דיכאון (בתקווה שישפיע), ולא עם תרופות אנטי-פסיכוטיות.

ניתן להבין אם כן כי נדרש טיפול רב תחומי במטופל הפסיכיאטרי, כזה שיאפשר הן את איזון המטופל פסיכיאטרית והן טיפול בהיבט התפקודי – בהפרעת התנועה ובסימפטומים שלה. אם עד היום איזון פסיכיאטרי גבה מחיר של תופעות לוואי קשות, היום יש אור חדש בקצה המנהרה. תרופות חדישות – דור חדש של קבוצת VMAT2 inhibitors שמסייעות בוויסות תפקוד הדופמין, מונעות גירוי יתר של השרירים ומפחיתות את התנועות בלתי רצוניות. בנוסף, תרופות מקבוצה זו אף מאפשרות להמשיך ליטול תרופות אנטי-פסיכוטיות ללא חשש מהפרת האיזון הפסיכיאטרי (ולהעלות את היענות המטופלים לטיפול, שמלכתחילה היא נמוכה). השימוש בתרופות הללו נפוץ בארה"ב כבר מ-2017, כאשר בארץ הניסיון יחסית מצומצם עדיין. בישראל יש תרופה זמינה חדשה בשם Austedo, ואנו מקווים שנוכל לתת אותה למטופלים. חוסר היכולת לעזור למטופלים הללו והתסכול שבצדו (עד היום לא יכולנו להציע להם תרופות יעילות למניעת ה-TD) – התחלפו בתקווה.

כיום המודעות ל-TD נמוכה והיא לא מספיק מאובחנת. כפסיכיאטרים, חשוב שנכיר אותה, נבין את השלכותיה הפיזיות והנפשיות הקשות, ונדאג לבטיחות המטופלים שלוקים בה והשתלבותם בחברה.

נושאים קשורים:  סקירה,  דיסקינזיה,  תרופות אנטי-פסיכוטיות,  סכיזופרניה,  Tardive Dyskinesia